СВОД УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
КНИГА ВОСЬМАЯ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОРДЕНОВ И ДРУГИХ ЗНАКОВ ОТЛИЧИЯ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение к статье 658
Форма грамоты на знак отличия Красного Креста
Б о ж и е ю м и л о с т и ю
М Ы, N N,
И м п е р а т о р и С а м о д е р ж е ц
В с е р о с с и й с к и й, Ц а р ь П о л ь с к и й,
В е л и к и й К н я з ь Ф и н л я н д с к и й
и прочая, и прочая, и прочая.
(Должность, звание, имя и фамилия).
В воздаяние особенных заслуг, оказанных вами ревностным и деятельным исполнением принятой вами на себя обязанности попечения о раненых и больных воинах, ЕЕ ИМПЕРАТОРСКОЕ ВЕЛИЧЕСТВО ГОСУДАРЫНЯ ИМПЕРАТРИЦА, с соизволения НАШЕГО, Всемилостивейше пожаловала вам, рескриптом, в такой-то день такого-то месяца и года, данным Канцлеру Российских Императорских и Царских Орденов, знак отличия Красного Креста (первой или второй) степени. Грамоту сию во свидетельство подписать, печатью укрепить и знак отличия к вам препроводить повелели Мы Капитулу Российских Императорских и Царских Орденов.
Дана в С.-Петербурге в такой-то день, такого-то месяца и года.
(Подпись лиц, означенных в статье 11).
1878 Февр. 19 (58 217) уст., ст. 11, прим.