Список о нижних чинах, представляемых к награде знаком отличия ордена Св. Анны чрез особую Думу.
По ведомству такому-то, 18 . . года.

Звание, имя, отчество и прозвание.

Из какого состояния, с которого времени в действительной службе и в настоящем звании.

Какие имеет знаки отличия, когда получены и за что.

Не состоял ли в разряде штрафованных, а если состоял, то когда именно перечислен в разряд беспорочно-служащих.

За какое отличие представляется ныне к награде.

Когда и кем было объявлено в приказе об отличии представляемого нижнего чина.