Список о лицах, представляемых к награде орденом Св. Владимира четвертой степени чрез Кавалерскую Думу.
По ведомству такому-то, 18 . . года.

Настоящая должность, чин, имя, отчество и фамилия представля-
емого.

С которого времени в первом офицерском чине, в настоящем чине и должности.

Какие имеет ордена, за какие отличия, когда полученные.

Не получал ли какой награды за то отличие, за которое к ордену представляется.

Не был ли в штрафах, под судом или следствием, и если был, то за что, чем и когда дело кончено.

Сколько времени был в отставке, отпусках и вообще вне службы.

За что представляется ныне к награде.

По какой именно статье и пункту Учреждения Орденов представляется к награде.